病診連携 お問合せフォーム カタカナを入力する場合は、半角カナを使わないでください。 ※印は入力必須項目です。 ご担当者様の情報 施設名 ※ ご担当者様(漢字) ※ 例) 大和 みなみ ご担当者様(ふりがな) ※ 例) やまと みなみ ご担当者様職種 ※ 医師 看護師 ソーシャルワーカー その他 連絡先電話番号(半角) ※ 例) 046-269-2411 メールアドレス(半角) ※ 送信内容の確認や連絡手段として使わせていただきます。 携帯メールの場合 ドメイン指定受信をしている方は、 @minamiyamato-hosp.or.jp からのメールが受け取れるように設定してください。 確認のため、もう一度入力してください ご紹介患者様情報 患者様氏名(漢字) ※ 例) 大和 みなみ 患者様氏名(ふりがな) ※ 例) やまと みなみ 患者様生年月日 ※ 例) 1985/1/1 病名・症状等 ※ ご来院希望日 ※ 例) 2012/10/10 その他 お問い合わせ (ご質問等があればお書きください) お問い合わせ先 地域連携室:046-269-2474 または 代表:046-269-2411「地域連携室 担当者」とお伝え下さい FAX:046-269-0764 電子メール chiiki-renkei@minamiyamato-hosp.or.jp