地域連携室お問い合わせフォーム

※印は入力必須項目です。

ご担当者様の情報

施設名 ※
ご担当者様氏名（漢字） ※	例）大和　みなみ
ご担当者様氏名（ふりがな） ※	例）やまと　みなみ
ご担当者様職種 ※	医師看護師ソーシャルワーカーその他
連絡先電話番号（半角） ※	例） 046-269-2411
メールアドレス（半角） ※ 送信内容の確認や連絡手段として使わせていただきます。	携帯メールの場合ドメイン指定受信をしている方は、 @minamiyamato-hosp.or.jp からのメールが受け取れるように設定してください。確認のため、もう一度入力してください

046-269-2474（地域連携室直通）

046-269-2411（代表）

FAX：046（268）5987