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[{"$nulls":42},"在宅訪問栄養食事指導用"]
["訪問栄養食事指導指示書"]
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["ふりがな",{"$nulls":39},"医療保険　　　　　　　　　　　　　　　　　　　介護保険　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生保"]
[{"$nulls":61}," "]
["氏名"]
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["生年月日",{"$nulls":9},"Ｍ　・　T　・　S　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日",{"$nulls":29},"身長：　　　　　　　　　　　　　ｃｍ"]
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[{"$nulls":10},"　　　   　　　歳　　　　　　　　　　男　・　女",{"$nulls":29},"体重：　　　　　　　　　　　　　ｋｇ"]
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["病名"]
[]
[]
[]
[]
["担当医からの　　指示",{"$nulls":9},"□糖尿病食　　□腎臓病食　　□肝臓病食　　□胃潰瘍食　"]
[]
[{"$nulls":10},"□貧血食　 　　□膵臓病食　　□脂質異常症食　　□痛風食　"]
[]
[{"$nulls":10},"□低栄養食　　□嚥下食　　　"]
[]
[{"$nulls":10},"□その他"]
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["留意する栄養素",{"$nulls":9},"□エネルギーコントロール　　□タンパク質制限　　□塩分制限"]
[]
[]
[{"$nulls":10},"□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[]
[]
["指示コントロール栄養値",{"$nulls":9},"エネルギー　　　　　　　　　　　Kcal",{"$nulls":16},"　   タンパク質　　　　　　　　　ｇ"]
[]
[{"$nulls":10},"糖質　　　　　　　　　        　　ｇ",{"$nulls":16},"   　脂質　　　　　　 　　　　　　ｇ"]
[]
[{"$nulls":10},"塩分　　　　　　　　　　        　ｇ　　　　　　"]
[]
["依頼内容"]
[]
["　　1.食事相談（本人・家族　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[]
["　　2.摂取栄養素量の過不足の判定"]
[]
["　　3.栄養情報の提供"]
[]
["　　4.本人・家族への調理指導"]
[]
["　　5.ヘルパーへの調理指導"]
[]
["　　6.治療のための特別な食品の使い方"]
[]
["　　　　（糖尿病・腎臓病・脂質異常症・心臓病・その他　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[]
["　　7.高齢者のための特別な食品の使い方"]
[]
["　　　　（とろみ剤・水分補給・嚥下困難・便秘・その他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[]
["　　8.栄養機能食品（サプリメント）の使い方"]
[]
["　　　　（ビタミン・鉄・カルシウム・その他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[]
["　　9.減塩の方法"]
[]
["　10.その他"]
[]
["継続指導の必要性",{"$nulls":9},"　　無　・　あり（　　　月　　　　　回、　　　　　　　　　　　ケ月　　　）"]
[]
["上記の通り、栄養食事指導を指示します。                  　　　　　　    令和　　　　年　　　　月　　　　　日"]
[]
["                    病院名　　　　　　　"]
[]
["　　　   　　　　　住所　　　　 　　　　"]
[]
["                    電話               　"]
[]
["         医師氏名"]
[]
[]
["＊直近3ヶ月の採血データを添付願います。"]
["＊介護保険認定されている場合は介護保険の枠外で介入致します。"]
[{"$nulls":38},"南大和病院　"]
[{"$nulls":38},"南大和　認定栄養ケア・ステーション"]
[{"$nulls":38},"ＴＥＬ：046-269-2411"]